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关于医疗保险的法律法规有哪些?

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1、为什么要制定《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》?

1991年5月12日《关于印发<城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法>的通知》(劳社部发[1999]15号)中明确指出,“为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》”(国发[1998]44号),“制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》”。

具体来说,目前,我国上市的药品数量大、品种多。截止1997年,我国药品生产企业已达6391家,共生产4000多种西药制剂,8000多种中成药。由于药品流通体制管理不健全,同一药品在不同医疗机构之间、国产药与进口药之间价格差异加大,一些药品的零售价格相差几十倍,再加上上市药品的质量不一、治疗性与一般保健性药品混同管理,各种因素导致了药品使用中的大量浪费。城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的制定,可以保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,规范基本医疗保险用药范围管理。

2、确定《药品目录》品种的原则是什么?

《药品目录》是《基本医疗保险药品目录》的简称,通过对它的制定,实现基本医疗保险用药范围的管理,确定《药品目录》中药品品种的原则是:“考虑临床治疗的基本需要,也要考虑地区间的经济差异和用药习惯,中西药并重。”

3、哪些药品可以纳入《药品目录》的遴选范围?

根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第3条的规定,纳入《药品目录》的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,同时,还必须具备以下条件之一:

(一)符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;

(二)国家药品监督管理部门批准正式进口的药品;

(三)《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品。

4、哪些药品不能纳入《药品目录》的遴选范围?

根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第4条的规定,下列药品不能纳入《药品目录》的遴选范围:

(一)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(二)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;

(三)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

(四)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

(五)主要起营养滋补作用的药品;

(六)劳动社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

5、《药品目录》包括哪几类药品?

根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第5条的规定,《药品目录》所列药品包括西药、中成药(含民族药)、中药饮片(含民族药)。西药和中成药列入基本医疗保险基金准予支付的药品目录,药品名称采用通用名,并标明剂型。中药饮片列入基本医疗保险基金不予支付的药品目录,药品名称采用药典名。

6、西药和中成药为什么要被列入基本医疗保险基金准予支付的药品目录中?

西药和中成药分别被列入基本医疗保险基金准予支付的药品目录,并分为“甲类目录”和“乙类目录”,是由于它们的药用成分和治疗适应症相对明确,药品的剂型、剂量、规格及其价格都有明确的规定,同时,使用广泛,疗效好,是临床治疗必需或可供临床治疗选择使用的药品。

7、中药饮片为什么被列入基本医疗保险基金不予支付的药品目录中?

纳入《药品目录》的药品,必须是临床必需、安全有效的药品,但是,中药饮片的药源广泛、药材品种繁多,没有明确的使用剂量和规格,同时,考虑到我国传统中医在使用中药时配伍的特点,中药饮片不符合上述条件,所以列入不予支付的目录。

8、基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用?

根据《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》,基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理的过程中必需的生活服务设施,主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

而基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括以下五大类:

(一)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

(二)膳食费;

(三)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

(四)就(转)诊交通费、急救车费;

(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

同时,由于各地生活环境和经济水平的差异,其他医疗服务设施项目(如取暖费等)是否纳入基本医疗保险基金支付范围,由各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门规定。

9、基本医疗保险住院床位费支付标准是什么?如何确定?

基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准,由各统筹地区根据实际情况确定。

这一标准的确立,主要是参考了公费、劳保医疗制度关于按普通病房床位费报销的规定,这一方面与我国社会主义初级阶段的国情相适应,另一方面也与基本医疗保险保障基本医疗的原则相一致。

10、基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准是什么?

基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准,按本省物价部门规定的收费标准确定,但不能超过基本医疗保险住院床位费的支付标准。

11、如何保证参保人员就诊时得到适宜的医疗服务设施?

根据《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》中的规定,为了保证参保人员在就诊时及时得到适宜的医疗服务设施,定点医疗机构必须公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或其家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。因床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须将参保人员安排在超标准病房时,应当首先征得参保人员其或家属的同意。

12、为什么各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围?

根据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》,基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医疗用材料进行的诊断、治疗项目:

(一)由物价部门制定了收费标准的;

(二)临床诊断必需、安全有效、费用适宜的;

(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的。

结合上述条件,在该意见的附件《国家基本医疗保险诊疗项目范围》中,将包括各种健康体检在内的若干非疾病治疗列入基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。同时,这一规定,是过去公费、劳保医疗政策的延续。

健康体检分为一般健康查体和特殊目的的健康体检。一般健康查体是为了早期发现、早期治疗疾病,由各用人单位组织的预防性疾病普查措施,其体检经费由各用人单位负担,不在公费、劳保医疗经费中支出;特殊目的的健康体检,就是职工根据一些特定的要求所进行的体检,比如职工在求职、办理出国手续、购买商业医疗保险等活动中按要求进行的体检,其费用一般由个人负担。所以,医疗保险制度改革后,各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围,而是单位组织的健康检查经费由各用人单位负担;原由个人自付的特殊目的的健康体检的费用仍由个人支付。

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