直肠黏膜内脱垂的病例分析报告

　　在临床实践中发现采用PPH术治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂（IRP）及直肠黏膜突出的病例，术后其临床症状得到明显改善。2002年1月至2006年7月。我院运用PPH技术治疗直肠黏膜内脱垂23例及直肠前突出12例，疗效满意。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：本组IRP 23例, 均为女性，年龄37～51岁，平均44岁。其中中度（套叠16～30 mm）22例，伴有内痔6例、混合痔5例。重度(套叠>31 mm或存在多处套叠)1例，伴有内痔。直肠前突12例，均为女性, 年龄39～55岁，平均47岁。均合并有内痔。

　　1.2  方法：采用美国强生公司生产PPH吻合器以及上海医疗器械6厂生产的JZ?PPH吻合器。术前常规肠道准备，骶麻或低位连续硬脊膜外麻醉。取膀胱截石位，常规消毒，女性患者同时消毒阴道。PPH器械的使用与标准操作说明相同。IRP的手术操作：用4#普通缝线或1?0可吸收线于齿状线上方5～6 cm直肠黏膜下做单荷包缝合21例、做双荷包缝合2例（中、重度脱垂各1例，双荷包缝合间距1 cm，增加切除松弛脱垂黏膜高度）。出针进针相连接缝合至黏膜下层，将吻合器头端放入直肠内荷包缝合线上方，收紧荷包缝合线。从吻合器的侧孔用带线器引出结扎线，在向外适当用力对称牵拉结扎线的同时，旋紧吻合器，并见指示针标示, 完成击发。等待30 s后松开吻合器击发板手并小心退出吻合器，必要时一手指于阴道内辅助引导吻合器头部的退出。反复检查直肠黏膜吻合面有无明显渗血，用凡士林纱条压迫止血。术后止血治疗1～2 d，预防感染治疗3 d。直肠前突的手术操作；用4#普通缝线或1?0可吸收线于齿状线上方4～5 cm直肠黏膜下深度达肌层单荷包缝合12例。其余操作与前述相同。

　　1.3  结果:随访时间3～6个月。患者症状（排便阻塞、费力费时、排空不尽感及用时延长）完全改善或基本改善者33例,部分改善者2例（仍有时伴有肛门处坠胀不适及便后不尽感），与我科常用的直肠黏膜纵行缝缩术[1]和直肠前突Khubchandani及Block手术比较：手术时间缩短，平均25 min（指吻合器操作时间）；操作方法简单、方便；暴露容易，缝线反应无，出血少；术后恢复快，术后3～4 d于第一次排便观察后即可出院。

　　2  讨  论

　　PPH的出现其应用范围早期指向痔患者群。自从1998年Longo提出PPH治疗重度痔以来，对痔的治疗采用PPH已被广泛接受。中华医学会肛肠外科学会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行规范规定：PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出和直肠内脱垂[2]。从PPH的治疗原理上来看：吻合器环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2 cm的黏膜及黏膜下层组织后，将上下侧直肠黏膜吻合，使下垂的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置及张力。同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩而达到治疗目的。IRP多发生在直肠下端，部分可累及直肠中段，多见于女性。病因尚不十分清楚,有人认为直肠冗长是原因之一。Ihre认为IRP可能是直肠脱垂的前期表现。但也有人认为IRP与直肠脱垂是两种不同的疾病。直肠黏膜脱垂常先由前壁出现,随着病程发展,逐渐延伸到侧壁及后壁,即全周黏膜下垂。直肠前突多见于排便习惯不良、多产妇、慢性便秘等导致腹内压长期增高的女性及女性阴道松弛者，直肠前壁向前突出所引起[3]。因而PPH对直肠黏膜的环状切除，恰好可切除脱垂的直肠黏膜部分。只是应设计好切除点的高度及切除黏膜的宽度。同样也适用于直肠前突黏膜及肌层的切除，消除直肠前壁的膨出。尤其是对伴有内痔的IRP及直肠前突的治疗可起到事半功倍的效果。Boccasanta 6年以前就有将PPH应用于重度痔伴直肠黏膜脱垂的治疗的报道[4]。纪汉珍（2003年）等报道采用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）应用于临床治疗环状混合痔并直肠黏膜脱垂的患者。具有一次治疗彻底、疗效好、无后遗症等优点。患者临床症状基本消失，排便规律，大便粗细正常，无黏膜脱出[医源世界www.39kf.com]。不过其治疗主要目的仍针对内痔。在IRP患者应用PPH的治疗中，直肠黏膜下荷包缝合的高度最为重要，在痔以及痔合并IRP（以痔为主导手术）患者的治疗中其荷包缝合的高度多数人主张在齿状线上方2～4 cm。作者认为在IRP以及IRP合并痔（以IRP为主）患者荷包缝合的高度掌握在齿状线上方5～6 cm，并根据直肠黏膜内脱垂的程度及高度适当调整。理由：①直肠黏膜内脱垂的高度高于痔的高度。多数在齿状线上方4～8 cm范围内发生，采取非PPH术式的IRP患者手术操作其直肠黏膜的缩缝及切除高度也在这一范围内。②PPH切除直肠黏膜的高度距离一般为2.0～2.5 cm，加用双荷包缝合可增加切除高度1.0～1.5。荷包位置过低对于肛垫的提升效果好，但对脱垂黏膜切除较少而达不到目的。应注意的是：①由于对直肠黏膜的切除部位高于单纯痔，这一方法的应用指向那些以IRP及直肠前突主诉为主（或伴有内痔和混合痔）的患者，并告之患者术后可能仅在一定程度上改善痔症状。②鉴于PPH对直肠黏膜的切除局限，如奢想再切除更高的距离，其范围内的直肠黏膜无法被吻合器收于环刀与中心杆之间，吻合器头与吻合器主体针槽也无法紧密对合而导致失败。因此我们掌握适应证为直肠黏膜内脱垂程度在4 cm左右（或以下）、直肠前突直径＜4 cm的患者。对黏膜脱垂＞5 cm的患者应慎重。可先行直肠前壁黏膜的部分缩缝，再施用PPH。③荷包缝合深度越深，切除高度就越小。IRP的缝合深度在黏膜下。直肠前突的缝合深度深达肌层（目的是造成直肠前壁组织孪缩、纤维化，增强张力），此时就要考虑到切除高度。术后并发症的防治：①术后出血；与术者的手术操作有关，吻合器退出后应认真检查吻合口，彻底缝扎止血。术后1～2 d内进食流质，防止大便干燥，可适当使用肠道润滑剂。②直肠激惹症； 可在最初排便时发生，多不需特殊治疗而自行消失。③吻合口炎；术后常规预防感染治疗3 d左右，如发生吻合口炎则适当延长治疗时间，并加用消炎止痛栓剂肛塞治疗。