结肠慢性传输型便秘的临床探讨

　　便秘是很常见的症状，不是独立的疾病它是由种疾病引起的一种复杂症状。据流行病学调查证实:便秘与性别、年龄、种族、饮食、职业、地域及生活劳动习惯等多种因素有关。据国内外报道，男女比例1∶3。在便秘中结肠慢性传输型便秘，近年有增多趋势，但其诊断、治疗又尚无成熟经验

　　1.1 一般资料 1999年6月～2004年11月，我院共收治慢性传输型便秘病人37例。男18例，女19例，年龄41～76岁，平均58.6岁。

　　1.2 临床表现 病程2～20年，15年以上6例，10～15年14例，10年以下17例。所有病人均存在慢性顽固性便秘，3～30天排便1次，最长患者1年内几乎全部洗肠才能排出粪石样便。每次排便时间30min～2h。多有腹胀及腹部隐痛，但无绞痛及恶心、呕吐。病人均有服用酚酞等泻药史，用药剂量不断加。
　　
　　1.3 治疗方法 37例患者中，16例行保守治疗，排便明显好转出院。21例患者中行全结肠切除回肠与直肠吻合6例;行结肠次全切除盲肠与直肠吻合术12例;行结肠部分切除横结肠与直肠吻合术3例。

　　1.4 治疗随访 保守治疗16例患者，再出现便秘9例。21例手术患者，肠粘连梗阻1例，术后便秘2例。所有患者随访1～2年，1年内随访37例，1～2年随访32例，随访率86.4%。

　　 讨论

　　2.1 结肠慢性传输型便秘的临床表现及诊断 临床上所指的顽固性慢性便秘，包括结肠慢性传输型便秘、习惯性便秘及出口处梗阻性便秘3种类型。Pemberton将严重性特发性便秘分为4类 ［1］ 。（1）慢性传输型便秘（STC）:结肠运行异常缓慢，盆底肌功能正常;（2）盆底肌功能不良（PFD）:结肠运行正常，盆底肌功能异常。（3）STC+PFD:结肠运行异常缓慢，盆底肌功能异常;（4）肠激惹综合征（IBS）:结肠运行和盆底肌功能均正常，由于缺乏确切的命名，定名为此综合征。结肠慢性传输型便秘需排除结肠内外疾病及结构异常引起便秘，多表现为无原因的排便困难，无便意感或便意感明显减弱，每周排便少于2次或天至数十天排便1次，排便时间延长，每次排便时间在30min～2h。病人多有腹胀，但无腹痛及恶心呕吐，食欲减退。该类病人行结肠传输试验，第5天的腹部X线片上仍有50%的标记物停留在结肠，切除结肠做病理，肌间神经丛和粘膜外神经丛的神经节细胞和神经元细胞明显减少，更能说明此病。

　　2.2 慢性传输型便秘发病机理 慢性传输型便秘主要表现为结肠的运动无力，使结肠转运粪便能力下降。关于慢性传输型便秘的发生机制，目的学说可以分为两类。

　　2.2.1 结肠壁神经节病变 肠神经系统可以调节结肠的运动功能，因此结肠神经系统可能参与慢性传输型便秘的形成。Voderholzer ［2］ 等及Wedel ［3］ 分别对结肠粘膜下神经节细胞及对结肠肌间神经丛和粘膜外神经丛的神经元细胞进行定量形态分析法，发现结肠肌间神经丛和粘膜外神经丛的神经元细胞减少对慢传输病人发病有直接关系。而在慢传输病人粘膜下神经元细胞减少不明显。

　　2.2.2 肠神经内分泌激素的改变学说 结肠的运动除受本身的肠神经系统影响外，部分肠激肽如:血管活性肠肽、5-羟色胺等对结肠的运动也起到调节的作用。EL-Sal-hy等发现慢传输型便秘者肠高血糖素细胞和5-羟色胺细胞明显减少，而且肠高血糖素细胞和5-羟色胺细胞的分泌指数（CSI）也明显减少，就提示结肠内分泌细胞的减少可能是结肠运动减慢和导致便秘的原因之一。

　　2.3 结肠慢性传输型便秘的治疗

　　2.3.1 保守治疗 对于发病时间较短，症状较轻的患者，主张先保守治疗。（1）调节饮食习惯，多摄入高纤维饮食、多饮水，使肠道受机械或化学刺激增强肠管蠕动，防止粪便干燥;（2）增加活动量，促进肠管蠕动;（3）改变不良排便习惯;（4）减少酒精及其它药品等对肠管蠕动的抑制，如:可待因、吗啡、抗胆碱剂、铁剂及止泻剂等;（5）减轻精神负担。长期便秘患者精神负担重，害怕便秘的痛苦感抑制排便;（6）高压氧治疗 ［5］ 。改善肠壁的缺氧状态;肠管内气体体积缩小，压力减低，解除对肠管压迫;恢复平滑肌功能;改善肠道蠕动的神经—体液的调节。16例患者经以上治疗，症状明显好转出院。

　　2.3.2 手术治疗 结肠慢性传输型便秘经保守治疗半年以上，或更长时间无效，病人痛苦大，可考虑手术治疗，手术指征 ［6］ :（1）有确切的结肠无张力的证据;（2）无出口处梗阻;（3）肛管有足够的张力;（4）临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常;（5）无弥漫性肠道运动失调的临床证据:如肠激惹综合征。我院结肠慢传输型便秘共手术21例。其中6例全结肠切除回直肠吻合术。术后效果不佳，大便次数较多，别患者一年后，大便次数仍有十多次。服易蒙停效果也不佳。结肠部分切除横直结肠吻合术3例，术后2例又复发。这可能与术前诊断不正确或切除结肠长度不够有关，慢传输型结肠没有完全切除，或切除了但残存的结肠可能有潜在性的肠壁肌间神经节功能减退，而后又出现结肠慢传输。故笔者认为结肠慢传输型便秘行次全结肠切除盲肠与直肠吻合术效果较好。术后每天大便多在2～3次，虽1例排便困难，但经保守治疗数月后治愈。该术保留了回盲瓣，术后生理功能恢复较好，并发症少。但直肠不宜保留过长，在直肠中段吻合为好，这样既保留了直肠远端的排便感受器，又可将直肠粘膜拉直，吻合口关在腹膜外，减少肠粘连的发 生。见表1。

　　表1 不同术式术后每日排便情况 （略）

　　2.3.3 结肠切除并发症的预防 有人认为 ［7］ 结肠慢传输行结肠切除肠梗阻的发生率10%，认为这些病人可能同时伴有小肠运动功能减弱，故术后肠梗阻发生率高。我们认为术中注意保护肠管，仔细操作，并将吻合口关在盆底腹膜外对预防肠梗阻有着重要作用。术后便秘是由于切除结肠不足造成，行结肠次全切除，盲肠直肠吻合术，较好控制术后复发，即使复发，保守治疗效果较好。