第三章 大肠肛门疾病与术后调养

第一节 大肠肛门常用解剖与生理、病理关系

大肠肛门常用解剖与生理

   一、大肠
    我们平时所称的大肠，医学上常称为结肠，结肠是位于盲肠与直肠之间的一段大肠，围绕在小肠周围。全长近1.5m，包括升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠四部分。
   （一）结肠壁基本由四层结构组成
    结肠壁由黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层四层结构组成 
    其肠壁结构与小肠的主要不同点在于：结肠黏膜缺少绒毛，肌层外部纵行肌分散成三条袋状而不是像小肠那样呈一个连续的圆柱状肌肉层，结肠浆膜层外附有一些脂肪垂。
    （二）结肠的神经支配
    结肠的神经支部由自主神经和肠神经系统支配，包括肠肌间神经丛和黏膜下神经丛。
    （三）结肠的主要作用
    结肠的主要作用：①吸收进入肠道的带有消化液的水分和电解质；②运送食物残渣；③暂时储存待排泄物。
    二、直肠
    直肠位于盆腔，全长10～14cm，上接乙状结肠，下止于肛管，呈“S”形。直肠下段肠腔膨大，称直肠壶腹。直肠壶腹内侧面由黏膜、环肌和纵肌层共同构成2～5条横行皱褶，多为3个，称为直肠瓣（即小时ouston瓣）。其中中间一个直肠瓣是最大、位置最恒定的，在直肠壶腹稍上方的前右侧壁，距肛门9.6cm，相当于腹膜反折的平面，故临床上通过乙状结肠镜检查确定肿瘤与腹膜腔的位置关系时，常以此瓣为标志。
    直肠在通常状况下呈空虚状态，当结肠内贮存的粪便被推入直肠后，直肠被充盈而膨胀，当食物残渣的容积达到150～200ml，直肠腔内压力升至7.3kPa时，就刺激直肠壁内的牵张感受器，产生神经传入冲动，牵张感受器将冲动信息通过传入神经的传导，将要排便的信息传到脊髓的低级排便中枢，由此再向大脑排便反射高级神经中枢发出冲动。传出神经传到大脑发出的排便信息，一方面使人体产生便意，另一方面高级神经中枢发出相应的指令，通过传出神经的传导传到排便器官——降结肠、乙状结肠和直肠，使它们的平滑肌发生收缩，腹肌、膈肌收缩、闭口鼻屏气用力增加腹压及肠腔内压，伴随使骨盆底肌肉、肛门内外括约肌舒张，最后将粪便排出体外。肛门内、外括约肌为随意肌，可被意识控制，使其收缩。如所处环境不利于排便，人们可有意识地控制粪便排出，持续几分钟则排便反射自行消失，直到下一次结肠的推动运动再次发生时，排便反射也重新发生。
    （一）直肠由两个生理弯曲构成
    1.直肠骶曲  直肠上段位于骶骨前面与骶骨的曲度一致，形成一凸向后的弯曲。
    2.直肠会阴曲  直肠下段绕过尾骨前面转向后下方，形成一凸向前的弯曲。
    （二）盆底
    1.盆底分类
    （1）在解剖学上，盆底即指盆膈，盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织称会阴。盆膈是由肛提肌、尾骨肌及其筋膜构成的漏斗形肌板，其前部有盆膈裂孔，由会阴部的尿生殖膈将其封闭。
    （2）从临床观点看，盆底指自盆腔腹膜以下至会阴皮肤的全部肌肉筋膜层，由上而下依次是：腹膜、盆内筋膜、盆膈、尿生殖膈、肛门外括约肌和尿生殖肌群浅层。
    在盆底诸层中以盆膈和尿生殖膈最为重要。盆膈组成盆底的后大部，有直肠末端穿过；尿生殖膈组成盆底的前小部，在女性有尿道和阴道穿过。故盆底可分为前、后两部，即尿生殖膈和直肠部。
    2.盆底功能
    （1）承托盆、腹腔脏器。
    （2）协调排便自制活动。
    （三）盆底肌的组成

    1.肛提肌
    肛提肌是盆底封闭骨盆下口（即盆膈）的主要肌肉，薄而阔，左右各一，对称排列，附着于盆壁内侧面，联合成盆膈，中线连合呈向下的漏斗状，两侧肛提肌内侧缘之间的裂隙，称盆膈裂孔，有直肠、尿道（和阴道）通过。其肌纤维包括髂骨尾骨肌和耻骨尾骨肌两部分。
    （1）髂骨尾骨肌：主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘。因其为退化的肌肉，较薄弱，甚至完全缺如或大部分为纤维组织所代替。从外科观点看，该肌无重要临床意义。
    （2）耻骨尾骨肌：为肛提肌的重要组成部分。起自耻骨弓后面和肛提肌腱弓前部。内侧部肌纤维经前列腺或阴道和尿道两侧形成U形襻，一部分纤维止于其壁上，另一部分止于会阴中心腱，在男性又称为耻骨前列腺肌，女性称耻骨阴道肌，外侧部肌纤维向后止于尾骨尖及两侧缘的骶骨前韧带和肛尾韧带。
    2.耻骨直肠肌
    耻骨直肠肌是维持肛门自制的关键性肌肉。它位于耻骨尾骨肌内侧部的下面，联合纵肌的外侧，外括约肌深部的上缘。起自耻骨下支背面及其邻近筋膜，止于肛管顶部（肛管直肠交界处）侧壁、后壁和骶骨，与对侧相应肌束形成U形襻，像一条吊带将肛管直肠交界处向前方牵引而形成肛管直肠角。此外，耻骨直肠肌在行进中还分出纤维与直肠纵肌层相交织形成联合纵肌下降，介于内、外括约肌之间，其肌纤维内、外括约肌交结。耻骨直肠肌的形态、功能及神经支配均与肛提肌不同。
    3.尾骨肌
    尾骨肌起自坐骨棘的内面，向后止于骶骨下部和尾骨前面的外侧缘。尾骨肌构成盆膈后面，作用是承托盆内脏器，固定骶尾骨。
    （三）直肠的血管、淋巴及神经支配
    1.直肠的血管
    1）直肠动脉：包括直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉4种。
    （1） 直肠上动脉（痔上动脉）：是肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分，为肠系膜下动脉末端，为直肠血供的最大动脉，分布于直肠上部各层及全部直肠黏膜。约起于第一骶椎水平，主干经乙状结肠系膜的两层间进入盆腔，约至第三骶椎高度在直肠后壁的中部分为左、右两支，在直肠两侧下行，并斜向前至直肠下部，在分数支穿直肠壁至黏膜下，至齿线处又分为许多小枝并相互吻合，与直肠下动脉和肛门动脉的分支亦有吻合。在直肠下段的右前、右后和左侧（即截石位3、7、11点位）有其主要分支，指检时常可扪及搏动，是内痔好发的主要部位。
    （2） 直肠下动脉（痔中动脉）：是髂内动脉的分支，在腹膜下向前内行，经直肠侧韧带达直肠下段的前壁。主要分布于直肠下部。
    （3） 肛门动脉（痔下动脉）：起自阴部内动脉，经坐骨直肠窝外侧壁上的Alcock管至肛管，主要分布于肛提肌、内外括约肌及肛周皮肤，也分布于直肠下部。两侧肛门动脉在肛后联合处约有85.4%的人无吻合，至该处血管密度降低，形成乏血管区，同时内括约肌若发生痉挛性收缩则压迫其内垂直走形的血管，加重肛后联的缺血现象，肛后联合为原发性慢性肛裂的好发部位。
    （4） 骶中动脉：起自腹主动脉分叉部上方约1cm处的动脉后壁，沿第四、五腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前神经、痔上血管和直肠的后面。有细小分支下降到直肠和肛管。 在外科手术中分离直肠与尾骨时，若切断此动脉常会引起止血困难。
    2）直肠静脉：主要来自黏膜下静脉丛和外膜静脉丛，包括直肠上静脉、直肠下静脉、肛门静脉，其中直肠上静脉内无瓣膜。
    （1） 黏膜下静脉丛：位于整个直肠的黏膜下层，静脉丛呈横行环状分布，其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛。
    痔内静脉丛：又名直肠上静脉，是齿线以上黏膜下丛。静脉丛在直肠柱内呈囊状膨大，各膨大以横支相连。
    痔外静脉丛：包括肛门静脉丛和直肠下静脉丛是齿线以下的黏膜下丛。
    （2） 外膜下静脉丛：位于直肠肌层的外面，较黏膜下静脉粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成。
    2.直肠的淋巴组成
    直肠的淋巴包括壁内系统和壁外系统。
    1）壁内系统：位于黏膜、黏膜下、肌间和外膜下。壁内各淋巴管丛相互连通，出肠壁后在直肠外面形成广泛交通的淋巴管丛，汇入壁外系统。
    2）壁外系统：主要沿上行路、侧行路和下行路3个方向引流。
    （1） 上行路：最重要，引流上部直肠、乙状结肠和降结肠下部的淋巴，主要淋巴管和淋巴结沿肠系膜下血管及其分支排列。
    （2） 侧行路：淋巴管位于腹膜下沿血管神经鞘向两侧走行。重要的淋巴结位于血管的分支处。
    （3） 下行路：引流末端直肠的淋巴向下穿行肛提肌，与坐骨直肠窝内的淋巴管相交通，入髂内淋巴结。
    3.直肠的神经支配
    直肠主要由自主神经支配，包括上腹下丛、肠系膜下神经丛和下腹下丛。
    （1）上腹下丛（骶前神经）：位于第5腰椎及第1骶椎上部的前面，腹主动脉末端及其分叉处，多位于腰椎前面，较少位于骶椎前面。切除此神经对排便排尿无影响，但男性不能射精。
    （2）肠系膜下神经丛：其位置主要在：①肠系膜下动脉根部的上方，腹主动脉的前侧方表面；②从肠系膜下动脉根部与腹主动脉之间的区域内；③从肠系膜下动脉根部稍向下、向侧方，在其外膜的结缔组织中。
    （3）下腹下丛（盆丛）：肉眼观，此丛大致是一个四边形的片状结构，中部与肛提肌以上的下1/3段直肠相邻，后、前、侧面分别是骶骨、精囊、髂内血管相邻，精囊的尖部与腹下丛的前部相对。因此，精囊腺是辨认此神经丛的重要标志。