肛管

 

    （三）肛管周围的肌肉
    肛管周围的肌肉主要包括：内括约肌、外括约肌及联合纵肌。
    1.内括约肌
    内括约肌是直肠环肌层的延续，珠白色。上界平肛管直肠肌环平面，下达括约肌间沟，包绕肛管上2/3部。肌束为椭圆形，连续重叠呈覆瓦状排列。上部纤维斜向内下，中部纤维呈水平，下部有些纤维呈稍斜向上，上端最肥厚，形成一条清楚的环状游离缘，距齿线以下1.0～1.5cm处。内括约肌全程厚度不一致。高年和慢性便秘患者大都内括约肌肥大。
    2.外括约肌
    外括约肌包括外括约肌皮下部、浅部及深部。
    （1）皮下部：宽0.3～0.7cm，厚0.3～1.0cm。肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下，可以触知，有时肉眼可见其轮廓。肌束稍向外排列，或与内括约肌在同一垂直平面构成肛管下端的侧壁。皮下部的上缘与内括约肌的下缘相邻，两者之间有联合纵肌纤维构成的肛门肌间隔穿行至肛管皮下，与括约肌间沟相应。
    （2）浅部：宽0.8～1.5cm，厚0.5～1.5cm。位于皮下部外侧稍上方，在外括约肌深部与皮下部之间，肌束呈梭形环抱着肛管中部，为外括约肌中最长、最大和收缩力最强的部分，其后部肌束附着于尾骨后外侧面，构成尾骨韧带的重要成分。
    （3）深部：宽0.4～1.0cm，厚0.5～1.0cm。肌束呈圆形，环绕内括约肌和直肠纵肌层的外面。其后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部密切接触，不易分开。大部分肌束与耻骨尾骨肌沿直肠前壁延伸的纤维联合构成肛管直肠肌环的前部。
    3.联合纵肌
    直肠穿过盆膈（肛管直肠交界处）时，其纵肌层与肛提肌、耻骨直肠肌及其筋膜汇合，走行于内外括约肌间，包绕肛管，形成一个平滑肌、横纹肌与筋膜纤维混合的筒状纤维肌性复合体，即联合纵肌。在齿线平面以上，以平滑肌和横纹肌为主；由齿线向下这两种肌纤维逐渐减少；至内括约肌下缘平面以下，除少数纤维仍为平滑肌外，绝大部分由结缔纤维所代替，形成中心腱。此中心腱位于纵肌鞘的下端与外括约肌皮下部之间的环行间隙内，分出许多小的纤维隔，向内止于肛管皮肤，向外进入坐骨直肠窝，向下穿过外括约肌皮下部，止于肛管皮肤，全长平均约10mm ，宽约1.6mm，截石位3点处最厚，6点处最薄。
    1）联合纵肌的组成
    联合纵肌根据不同分为内侧、中间和外侧3层。
    （1）内侧纵肌：是直肠纵肌层的延续部分，属平滑肌。与内括约肌相邻，有些纤维穿行于内括约肌之间并与其融合，称“结合纤维”。
    （2）中间纵肌：是提肌脚下延为肛门悬带的部分，属横纹肌。此层上半部分位于外括约肌深部和内括约肌之间；下半部在内、外侧纵肌之间。
    （3）外侧纵肌：是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分，属横纹肌。位于外括约肌浅部与中间纵肌之间。
    2）联合纵肌间隙
    联合纵肌的纤维成分，主要来自盆膈上、下筋膜与直肠深筋膜、这些筋膜纤维向下延伸，穿插分隔各肌层，形成6个环状筋膜隔。
    （1） 肛门内侧隔：即肛管黏膜下层，是直肠黏膜下组织的直接延续。
    （2） 肛门外侧隔：位于外括约肌的外侧面，为肛提肌下面筋膜的直接延续。
    （3） 括约肌间内侧隔：为直肠纵肌和环肌之间筋膜层的延续部分，位于内括约肌与内侧纵肌之间。
    （4） 括约肌间外侧隔：位于联合纵肌的外侧面，是肛门外侧隔向内侧的延伸部分，最初穿行于外括约肌深、浅层之间，以后沿外括约肌浅部与外侧纵肌之间下降。
    （5） 纵肌内侧隔：是直肠深筋膜的直接延续，沿内侧和中间纵肌之间下降。
    （6） 纵肌外侧隔：为肛提肌下面筋膜的直接延续，其上部分在中间纵肌与外括约肌深部之间；下部在中间纵肌与外侧纵肌之间。
    （四）肛直环
    肛管直肠肌环（简称肛直环）是指肛管与直肠连接处括约肌群的总称。耻骨直肠肌的纤维在此处与耻骨尾骨肌和外括约肌深部相融合，并与盆膈上、下筋膜和直肠纵肌层的纤维相交织；深肌纤维与内括约肌，浅肌纤维与外括约肌，交错掺混，形成一个具有多种成分的强有力的纤维肌肉环。环的前部较薄弱、短窄，其位置较后部低；后部肌束粗大，直接与外括约肌深部接触，有移动性，容易触知。肛直环的发育有个体差异，有的甚至缺如。肛直环对肛门自制起重要作用。手术中避免一次切断全部肌纤维，否则将造成严重的肛门失禁。对妇女，不可在前正中线切断肛直环，以免造成会阴结构薄弱。