公立医院改革方案破题 医生“走穴”探索制度化

　　新医改方案修订最终稿的公布已经进入读秒阶段。医改五大重点实施方案也即将对外公布，备受关注的公立医院改革（也是五大医改重点之一）也给出了基本思路。
 
　　据消息人士透露，在公立医院改革相关管理体制、运行机制等深层次领域改革方面，如政事分开、管办分开等，实施方案并没有给出细节操作路径，只有原则性“意见”，留给地方试点与探索。
 
　　但在公立医院改革的另一些领域，实施方案给出了明确的改革方向。如公立医院补偿机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
 
　　同时，住院医师规范化培训、执业医师多点执业等医务人才培养和流动等体制改革也将破题。
 
　　最令人注意的是，实施方案明晰了财政对公立医院投向，即政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，并对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院等专科医院给予倾斜。
 
　　财政补助公立医院范围厘定
 
　　政府财政拿出多少钱投给公立医院，怎么投，一直是新医改制定者们最难“回答”的环节。从实施方案来看，财政补助公立医院的范围已经清晰厘定。
 
　　即政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府制定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院给予倾斜。
 
　　“财政保障离退休人员经费，对医院而言是个好消息。”一位参与方案制定的专家分析，由于有各种专项投入项目，近些年公立医院在基建、设备购置方面，能逐年获得财政投入，但医院人员经费却一直未能得到财政充足的补助，成为医院平衡收支的负担。
 
　　“大多数公立医院的离退休人员的工资，政府财政只能补助50%。”北京市某三甲医院院长对记者表示，公立医院都“养”着为数不少的离退休人员，这些人员的50%工资都得靠医院现在的医疗服务收入补偿。
 
　　据本报记者查阅《2007年卫生统计年鉴》发现，在“2007年政府办医疗机构收入与支出”的统计信息中显示，政府办的医疗机构中，离退休经费在2007年达到126.3亿元。如果财政补足这一部分经费，意味着各级政府在这项的投入要多增加60多亿元。
 
　　除此，公立医院承担的公共卫生服务，也将得到财政相应补助。
 
　　“政府赋予医疗机构大量的公共卫生任务同时，没有建立相关的补偿机制，对医院机构自身发展、继续承担任务的能力和积极性都产生了一定影响。”全国政协委员、中国医科大学附属一院副院长尚红对记者分析，公立医院在各种公共卫生事件，如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治，包括艾滋病等常规公共卫生项目等方面，都作出了贡献，但没有得到足够的经济补偿。
 
　　再如，在艾滋病防治工作中，各级财政只提供抗病毒药品和部分监测试剂，在诊疗过程中发生的费用则由医疗机构自行解决。
 
　　“按照分级负担的原则，合理划分各级政府责任，对医疗机构的公共卫生服务进行补偿，并将其固定为一项制度。”尚红的建议，已经体现在新医改实施方案中——对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。
 
　　除上内容外，在医疗机构分类上，财政补助的范围将倾向精神病医院、职业病防治等公共性强的专科医院。
 
　　“每个地区，财政将重点支持建设一个医疗中心。”有关消息人士透露，区域性医疗中心也或将是财政投入的重点之一。
 
　　“有必要建立国家一级的医疗卫生技术评估中心。”复旦大学教授复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南对记者表示，这类医疗中心可以对新医疗技术，包括药品、检验器材、治疗方法等的安全质量、治疗效果、比较经济成本效益进行研究分析，提出建议使用与否和适用范围的推荐，指导新医疗技术的合理使用。
 
　　相比上述较为明确的提法，实施方案提出的财政补助公立医院的另一范围，即政策性亏损，如何界定似乎还尚不明晰。
 
　　“有可能把包括县级医院的贷款、欠款一笔勾销。”上述医改专家分析，由于财政补助不足，我国县级医院普遍负债，解决这些债务问题，或将成为财政投入的方向。
 
　　亦有业内人士对记者分析，政策性亏损也可能体现在，取消药品加成后，如何弥补医院由此造成的亏损，即医疗机构由于取消药品加成，出现的亏损，财政补助一部分。
 
　　医生“走穴”探索制度化
 
　　相比财政投入，公立医院的人才培养、流动体制改革，也是公立医院改革的重要部分。
 
　　实施方案对此提出了两点改革方向，住院医师规范化培训，及执业医师多点执业。
 
　　医疗作为一个专业性和临床性强的领域，软件建设有时比硬件投入更为重要。此次，公立医院改革方案中，把医师培养放到了一个重要地位。
 
　　今年“两会”期间，卫生部副部长马晓伟透露，此次城市公立医院改革的一大特色，就是下决心建立起我国的3+x模式的住院医师规范化培训制度，逐步把人才培养的层次提高。
 
　　住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。

　　但长期以来，我国无规范化住院医师培训制度，学生从医学院校毕业，大多数就直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。
 
　　“同一水平层次的大学本科毕业生接受培训的机会并不均等，一次分配定终身。”在2008“全国住院医师培训研讨会”后，卫生部的总结报告中显示。
 
　　尽管从2003年开始，在卫生部和中国医师协会主导下，各地在探索住院医师规范化培训，但在实践中一直面临着培训费用谁来“埋单”，医师培训期间工资、福利待遇等诸多体制难题。
 
　　对此，新医改有望给予体制性解决。即国家立项、财政投入、医院培训、全口径社会分配等政策，将成为新医改配套实施方案之一，即人才培养方案的内容。
 
　　和住院医师规范化培训一样，注册医师多点执业，也是公立医院改革试点的重要内容之一。
 
　　在国外医生、律师、会计师都是自由职业者，法律允许医生看私人门诊，著名医院的大牌专家也常出私人门诊。医生兼职是合法的，只是要受到严格的管理。
 
　　而我国，医师多点执业一直游走在法律边缘中。根据1999年颁发的《医师执业注册暂行办法》第二十五条规定：“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。”但至今相应的管理规定仍未出台。
 
　　“医疗国资委”纷纷试水？
 
　　相比财政投入、人才培养和流动，公立医院管理体制、运行机制等深层次改革问题，实施方案只给出了原则性意见，具体操作将落到地方实践者手中。
 
　　实施方案提出，完善医院法人治理结构，推进人事制度改革，明确院长选拔任用和岗位规范，完善医务人员职称评定制度，实行岗位绩效工资制度。
 
　　从医院自身管理体制上，即如何完善医院法人治理结构，在今年年初的卫生部卫生工作会议上，改革思路已经明晰，即“探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构”。
 
　　“医院管理委员会是什么性质的机构？”千嘉医疗研究中心研究员张新博对记者分析，目前我国公立医院“法人治理”结构模式有各种表现，如党委领导下的院长负责制、院长办公会议咨询合意的集体决策制、职代会代行部分出资人管理职能制，或政府兼行部分管理决策职能制。
 
　　“医院管理委员会是咨询参谋机构或决策机构，还是监督机构？”张新博表示，如何操作和定性医院管理委员会等医院法人治理结构问题，是摆在地方医改决策者们的待解命题，“我个人认为，其相当于权力范围较大的董事会”。
 
　　同时，张提醒，无论公立医院法人治理结构如何完善和调整，都需要“注意地域差异化和衔接现行管理体制”。如医院管理委员会如何定位与政府、院长、院长办公会议、医院行政部门、监察纪检的关系？
 
　　相比医院内部管理体制，政府对医院如何进行管理、监管，将是新医改的最难环节。对此，实施方案提出了基本方向，即“鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，界定公立医院所有者和管理者的责权”。
 
　　“香港医院管理局模式是主流判断。”上述医改专家分析，尽管如何进行“政事分开、管办分开”，实施方案留给了地方去试点和探索，但香港管理公立医院的模式，得到卫生主管部门的认可。
 
　　事实上，地方上对此已开始了各种的探索步伐。如北京市医改新政已对此改革方向进行了勾画。
 
　　3月30日，北京市卫生工作会议上，北京市卫生局局长方来英表示，北京市拟建立公立医院管理机构，承担代表国有资产出资人负责市属医疗机构的管理工作，履行出资人职责。
 
　　从方来英的发言中看出，该机构建立后，将可以开展相关的公立医院改革事宜，如指导推进市属医疗机构改革、促进建立现代医院管理制度，完善医院治理结构、完善内部激励和约束制度，维护国有资产出资人的权益等工作。
 
　　“医疗国资委将成为地方践行‘管办分开’的形式之一。”上述医改专家判断。